بیشتر طرحهای دندانپزشکی PPO به پرداخت هزینههای معمول تمیز کردن دندان، معاینات و عکسبرداری با اشعه ایکس کمک میکنند، اما قوانین زمانبندی دقیق تعیین میکنند که آیا ویزیت شما پولی، بخشی از آن پولی یا رد میشود.
این بخشی است که بیماران به ندرت شاهد آن هستند.
اگر طرح بیمه شما بگوید “دو بار در سال” اما منظورتان واقعاً “یک بار در هر شش ماه” باشد، ممکن است هزینه جرمگیری که امروز تحت پوشش است، ماه آینده پرداخت نشود. عکسبرداری با اشعه ایکس از بایتوینگ که اکتبر گذشته هزینه آن پرداخت شده بود، ممکن است در ماه مارس امسال دیگر تحت پوشش نباشد. اگر طرح بیمه شما هزینه یک “معاینه تحت پوشش” را برای مراقبتهای تشخیصی اعمال کند، ممکن است همچنان فرانشیز برای شما باقی بماند.
به همین دلیل است که بیمارانی که به دنبال خدمات نظافت دندانپزشکی توسط بیمه PPO در هیوارد اغلب پاسخهای متناقضی دریافت میکنند. بیمه دندانپزشکی PPO در هیوارد پوشش واقعی است، اما پوششی مبتنی بر قانون است. قوانین بسته به کارفرما، شرکت بیمه، طراحی طرح، وضعیت شبکه دندانپزشکی و تاریخ آخرین مراجعه شما متفاوت است.
در فب دنتال در هیوارد، ما هر هفته شاهد این موضوع هستیم. دو بیمار میتوانند هر دو بیمه PPO داشته باشند، هر دو به جرمگیری و معاینه نیاز داشته باشند و هر دو انتظار داشته باشند که ویزیت “با پوشش ۱۰۰۱TP3T” انجام شود. یکی بدون هیچ هزینهای از جیب خود مطب را ترک میکند. دیگری به دلیل فرانشیز، محدودیت تعداد دفعات، جرمگیری قبلی در مطب دیگر یا قانون سال مزایا، سهم بیمار را دریافت میکند.
در اینجا راهنمای عملی نحوه پوشش PPO برای جرمگیری، معاینات و اشعه ایکس در هیوارد، به علاوه مواردی که باید قبل از برنامهریزی بررسی کنید، ارائه شده است.
قانون ۱: طرحهای PPO معمولاً دو بار نظافت منظم در سال را پوشش میدهند
بیشتر طرحهای دندانپزشکی PPO دو جلسه جرمگیری منظم در سال را پوشش میدهند، اما “در هر سال” میتواند به معنای سال تقویمی، سال مزایا، ۱۲ ماه متوالی یا فاصله شش ماهه باشد.
این تمایز میتواند صورتحساب شما را تعیین کند.
به نظافت منظم گفته میشود پیشگیری, ، اغلب به صورت خلاصه شده پیشگویی در مطبهای دندانپزشکی. در کدگذاری بیمه، معمولاً به صورت صورتحساب ارائه میشود کد CDT D1110 برای بزرگسالان. CDT به معنی اصطلاحات دندانپزشکی فعلی, ، مجموعه کدهای استاندارد رویههای دندانپزشکی که بیمهگران برای پردازش ادعاها استفاده میکنند.
پروفیلاکتیک برای بیمارانی که بیماری لثه فعال ندارند در نظر گرفته شده است. این محصول پلاک، جرم و لکه را از روی دندانها، عمدتاً بالای خط لثه، پاک میکند.
در اینجا نحوه تفاوت قوانین زمانبندی تمیزکاری آورده شده است:
| قانون طرح PPO | معنی آن چیست؟ | غافلگیری رایج بیماران |
|---|---|---|
| دو بار نظافت در هر سال تقویمی | مزایا از اول ژانویه تا 31 دسامبر ادامه دارد | ممکن است هر دو مراسم نظافت در ماه دسامبر و ژانویه مجاز باشد |
| هر شش ماه یک بار تمیزکاری | شما باید تقریباً شش ماه کامل بین تمیز کردنها صبر کنید | ممکن است از بازدید چند روز زودتر خودداری شود |
| دو بار نظافت در هر سال مزایا | سال طرح شما ممکن است از تاریخی که کارفرمای شما انتخاب کرده است شروع شود | ممکن است مزایا در ماه جولای، نه ژانویه، مجدداً تنظیم شود |
| دو بار نظافت در یک دوره ۱۲ ماهه متوالی | این طرح به ۱۲ ماه آینده از امروز نگاه میکند | نظافت قبلی در دفتر دیگری میتواند پوشش را مسدود کند |
اعتراض واضح و بجاست: “اگر برنامه من میگوید سالی دو بار نظافت لازم است، چرا باید چند روز اهمیت داشته باشد؟”
از آنجا که شرکتهای بیمه بر اساس عقل سلیم پرداخت نمیکنند، بلکه بر اساس مفاد قرارداد و سابقه خسارت پرداخت میکنند. اگر طرح بیمه شش ماه بین هر نوبت نظافت D1110 را الزامی بداند، ممکن است درخواست نظافت در پنج ماه و ۲۶ روز رد شود، حتی اگر به نظر به زمان مورد نظر نزدیک باشد.
من بیمارانی را دیدهام که واقعاً از این موضوع غافلگیر شدهاند. یکی از بیماران به من گفت: “فکر میکردم دو بار در سال یعنی هر دو باری.” این یک فرض منطقی است، اما بسیاری از طرحهای PPO از زمانبندی سختگیرانهتری استفاده میکنند.
اگر اخیراً در مطب دندانپزشکی دیگری در هیوارد، سن لئاندرو، یونیون سیتی، کاسترو ولی، فرمونت، نیوآرک یا سن لورنزو دندانهایتان را جرمگیری کردهاید، تاریخ تقریبی آن را به مطب جدید خود اطلاع دهید. سابقه دندانپزشکی قبلی شما میتواند بر پرداخت هزینه جرمگیری بعدی تأثیر بگذارد.
قانون ۲: طرحهای PPO امتحانات را بر اساس نوع امتحان پوشش میدهند
پوشش معاینات دندانپزشکی PPO به نوع معاینه بستگی دارد، نه فقط به این واقعیت که دندانپزشک دهان شما را معاینه کرده است.
طرحهای بیمه، معاینات روتین، معاینات بیمار جدید، معاینات متمرکز بر مشکل و معاینات اورژانسی را به طور متفاوتی پردازش میکنند. این موضوع برای مقایسه بیماران اهمیت دارد. پوشش معاینات دندانپزشکی در هیوارد، کالیفرنیا.
انواع رایج امتحانات عبارتند از:
| نوع آزمون | کد CDT مشترک | چه زمانی استفاده میشود؟ | الگوی پوشش معمول PPO |
|---|---|---|---|
| آزمون دورهای | D0120 | معاینه روتین برای یک بیمار موجود | اغلب ۱ تا ۲ بار در سال |
| آزمون جامع | D0150 | ارزیابی بیمار جدید یا ارزیابی کامل دهان | اغلب هر ۳ تا ۵ سال یک بار |
| امتحان محدود | D0140 | ارزیابی متمرکز برای درد، تورم، شکستگی دندان یا یک نگرانی | اغلب جدا از محدودیتهای معاینه روتین |
| معاینه اورژانسی/مشکل | اغلب D0140 یا کد تشخیصی مرتبط | علائم فوری مانند تورم، تروما، درد شدید | پوشش بر اساس طرح متفاوت است |
A آزمون دوره ای معاینه معمول و آشنا است. الف امتحان جامع جزئیات بیشتری دارد. برای یک بیمار جدید، دندانپزشک دندانها، لثهها، بایت، مفاصل فک، عکسبرداری با اشعه ایکس، سابقه پزشکی، خطرات سرطان دهان، کارهای دندانپزشکی قبلی و نیازهای درمانی را ارزیابی میکند.
A امتحان محدود متفاوت است. اگر یکی از دندانها هنگام جویدن درد میگیرد، دندانپزشک معاینه پیشگیرانه کاملی انجام نمیدهد. هدف تشخیص آن مشکل خاص است: ترک خوردگی دندان، پوسیدگی عمیق، آبسه، عفونت لثه، آسیب ناشی از گاز گرفتن یا پرکردگی ناموفق. اگر مشکل شکستگی دندان باشد، این راهنما برای گزینههای درمان ترک خوردگی دندان در هیوارد این توضیح میدهد که چرا راهحل ممکن است از پر کردن دندان تا روکش، عصبکشی یا کشیدن دندان متغیر باشد.
بیماران اغلب میپرسند: “اگر امسال معاینه پزشکی انجام داده باشم، آیا بیمه معاینه اورژانسی من را رد میکند؟”
گاهی اوقات خیر. یک معاینه روتین D0120 ممکن است مانع از انجام یک معاینه محدود جداگانه D0140 نشود زیرا آنها اهداف تشخیصی متفاوتی دارند. اما برخی از طرحها مزایای تشخیصی را در یک بسته قرار میدهند یا محدودیتهای فرکانسی اعمال میکنند، بنابراین تأیید صحت اهمیت دارد.
عکس این حالت نیز میتواند اتفاق بیفتد. یک بیمار ممکن است در ماه مارس یک معاینه اورژانسی داشته باشد و انتظار یک معاینه روتین کامل در ماه آوریل را داشته باشد. برخی از طرحهای PPO هر دو را مجاز میدانند. برخی دیگر ممکن است پرداختهای تشخیصی را در یک بازه زمانی کوتاه محدود کنند.
“بزرگترین سوءتفاهم بیمهای که میبینم این است که بیماران فکر میکنند ‘تحت پوشش’ به معنای نامحدود است. طرحهای PPO مفید هستند، اما قراردادهایی با قوانین زمانبندی، قوانین کد و محدودیتهای فرکانسی هستند. از نظر بالینی، وظیفه ما شناسایی نیازهای بیمار است. از نظر مالی، میخواهیم آن نیاز را با نحوه پرداخت واقعی طرح آنها مطابقت دهیم.”
— دکتر گونیت آلاگ، DDS، FAGD، فلوشیپ ایمپلنتولوژی
اگر درد دندان، تورم، شکستگی دندان، خونریزی لثه، چرک یا تورم صورت دارید، فوراً تماس بگیرید. برای “استفاده صحیح از مزایا” منتظر تاریخ معاینه معمول خود نمانید. علائم فوری دندان ابتدا نیاز به مراقبت تشخیصی دارند و فب دنتال این خدمات را ارائه میدهد. خدمات دندانپزشکی اورژانسی در هیوارد برای بیمارانی که نیاز به ارزیابی سریعتر دارند.
قانون ۳: طرحهای PPO، اشعه ایکس را در برنامههای جداگانه پوشش میدهند
بیمه PPO اغلب رادیوگرافی دندان را پوشش میدهد، اما هر نوع رادیوگرافی قانون فرکانس خاص خود را دارد.
بنابراین،, آیا بیمه PPO هزینه عکسبرداری از دندان را پوشش میدهد؟ معمولاً بله، مخصوصاً برای تصویربرداری تشخیصی روتین. اما پوشش بیمهای به نوع عکسبرداری با اشعه ایکس، زمان انجام آن، علائم، نیاز بالینی و سابقهی شکایت قبلی بستگی دارد.
“عکسبرداری با اشعه ایکس دندانپزشکی” یک دسته بیمه نیست. عکسهای رادیولوژی رایج شامل موارد زیر است:
| نوع اشعه ایکس | کد CDT مشترک | آنچه نشان میدهد | فرکانس معمول PPO |
|---|---|---|---|
| رادیوگرافی بایت وینگ | D0272 یا D0274 | حفرههای بین دندانهای عقب و سطح استخوان | اغلب هر ۶ تا ۲۴ ماه |
| رادیوگرافی پری اپیکال | D0220/D0230 | ریشه کامل و استخوان اطراف آن در اطراف یک دندان یا ناحیه | اغلب وقتی علائم آن را توجیه میکنند، پنهان میشود |
| سری دهان کامل | D0210 | مجموعه کامل تصاویر دندانها و استخوان نگهدارنده | اغلب هر ۳ تا ۵ سال یک بار |
| اشعه ایکس پانوراما | D0330 | نمای کلی فکها، دندانها، سینوسها، دندان عقل | اغلب هر ۳ تا ۵ سال یک بار |
| اسکن CBCT | محدوده D0364–D0367 | تصویر سه بعدی برای ایمپلنت، جراحی پیچیده، مشکلات ریشه، ارزیابی راه هوایی یا فک | پوشش بسیار متفاوت است |
A عکس بایت وینگ (اشعه ایکس) تصویر کوچکی است که دندانپزشکان برای یافتن پوسیدگی بین دندانهای عقب، جایی که معاینه بصری نمیتواند آن را ببیند، استفاده میکنند. سری دهان پر یک مجموعه کامل از رادیوگرافیهای دندانی است. اشعه ایکس پانوراما تصویر بزرگ و فراگیری است که فکها، دندانهای عقل، سینوسها و آناتومی کلی را نشان میدهد. اسکن CBCT یک اسکن سه بعدی دندان است که برای تشخیص و برنامه ریزی پیچیده تر استفاده می شود.
یک اعتراض رایج این است که “من همین الان پیش دندانپزشک قبلیام عکس رادیولوژی گرفتم. چرا باید عکس بیشتری بگیرم؟”
گاهی اوقات این کار را نمیکنید. اگر تصاویر جدید و با کیفیت تشخیصی در دسترس باشند، ممکن است بتوانیم از آنها استفاده کنیم. اما اگر تصاویر قبلی قدیمی، ناقص، نامشخص باشند یا ناحیه ایجاد کننده علائم را نشان ندهند، ممکن است تصویربرداری جدید از نظر بالینی ضروری باشد.
اعتراض دیگر این است که “بیمه من هزینه را پرداخت نمیکند، بنابراین عکسبرداری با اشعه ایکس لازم نیست.”
محدودیتهای تناوب بیمه و تشخیص بالینی مسائل جداگانهای هستند. یک طرح بیمه ممکن است هر ۱۲ ماه یک بار بایتوینگ را پوشش دهد. اگر هشت ماه پیش بایتوینگ داشتید و اکنون درد دندان دارید، ممکن است دندانپزشک همچنان به عکسبرداری پریاپیکال از آن دندان دردناک نیاز داشته باشد. بسته به طرح بیمه، بیمهگر ممکن است هزینه را پرداخت کند، آن را رد کند یا درخواست ارائه مدارک کند.
در فب دنتال، ما سعی میکنیم از تصویربرداریهای غیرضروری اجتناب کنیم. ما همچنین در مورد پوسیدگی زیر مینای دندان، عفونت اطراف ریشهها، تحلیل استخوان زیر خط لثه یا مشکلات پنهان زیر روکشها و پرکردگیها حدس نمیزنیم. دندانپزشکی بدون تصاویر تشخیصی مناسب مانند بررسی لولهکشی از روی دیوار گچی رنگشده است. ممکن است نشتی را تنها پس از فروریختن سقف ببینید.
قانون ۴: طرحهای PPO بیماری لثه را متفاوت از تمیز کردن معمول درمان میکنند
اگر بیماری لثه دارید، ممکن است ویزیت شما از مزایای پیشگیرانه به مزایای پریودنتال تغییر کند.
این یکی از مهمترین تمایزات بیمه است که بیماران از آن غافل میشوند.
جرمگیری منظم برای سلامت عمومی دهان و دندان است. جرمگیری عمیق برای بیماری پریودنتال که معمولاً بیماری لثه نامیده میشود، انجام میشود. نام فنی آن ... جرمگیری و تسطیح ریشه, ، اغلب به صورت خلاصه اس آر پی. جرمگیری به معنای از بین بردن باکتریها و جرمهای سخت شده است. صاف کردن ریشه به معنای صاف کردن سطوح ریشه آلوده زیر خط لثه است تا لثهها بتوانند به طور قابل پیشبینیتری بهبود یابند.
اگر میخواهید بفهمید که چرا یک دندانپزشک ممکن است به جای جرمگیری که در ابتدا برنامهریزی کردهاید، SRP را توصیه کند، این مقایسه تمیز کردن عمیق در مقابل تمیز کردن معمولی در هیوارد تفاوت بالینی را با جزئیات بیشتری توضیح میدهد.
بیمه معمولاً SRP را تحت مزایای پریودنتال، نه مزایای پیشگیرانه، در نظر میگیرد. SRP بزرگسالان اغلب توسط ربع دایره کدگذاری میشود، مانند D4341 یا D4342. ربع دهان به معنای یک چهارم دهان است: بالا سمت راست، بالا سمت چپ، پایین سمت راست یا پایین سمت چپ.
علائمی که ممکن است به درمان پریودنتال اشاره داشته باشند عبارتند از:
- پاکتهای لثهای با اندازه ۴ میلیمتر، ۵ میلیمتر، ۶ میلیمتر یا عمیقتر
- خونریزی هنگام اندازهگیری لثهها
- تحلیل استخوان که در عکسبرداری با اشعه ایکس قابل مشاهده است
- جرم سنگین زیر خط لثه
- تحلیل لثه
- دندانهای لق بزرگسالان
- بوی بد دهان مداوم
- تورم یا حساسیت لثه
یکی از نگرانیهای رایج بیماران این است که “من برای تمیز کردن دندانهایم وقت گرفتهام. چرا شما چیز دیگری را توصیه میکنید؟”
زیرا تشخیص، روش کار را تغییر داد. اگر بیمار دچار پاکتهای عمیق لثه، خونریزی، تحلیل استخوان و جرم زیر خط لثه باشد، یک پیشگیری منظم ممکن است سطوح قابل مشاهده دندان را صیقل دهد در حالی که عفونت زیر لثه باقی میماند. این میتواند باعث شود دهان به طور موقت تمیزتر به نظر برسد، بدون اینکه منبع بیماری درمان شود.
من دیدهام که این مکالمه احساسی شده است، زیرا بیماران نگرانند که به آنها پیشنهاد خرید بدهند. یک دندانپزشک دقیق باید شواهد را نشان دهد: نمودار پریودنتال، نقاط خونریزی، رسوبات تارتار و سطح استخوان در عکسبرداری با اشعه ایکس. نباید از شما خواسته شود که بر اساس زبان مبهم، جرمگیری عمیق را بپذیرید.
در اینجا نحوه تفاوت گزینهها آمده است:
| رویه | بهترین برای | دسته بندی بیمه | الگوی بازدید معمول |
|---|---|---|---|
| تمیز کردن/پیشگیری منظم | بیماران بدون بیماری لثه فعال | پیشگیرانه | اغلب هر ۶ ماه |
| تمیز کردن عمیق/SRP | بیماران مبتلا به بیماری پریودنتال | پریودنتال | اغلب ۱ تا ۲ بازدید، گاهی اوقات بر اساس ربع دایره |
| نگهداری پریودنتال | بیماران پس از درمان بیماری لثه | نگهداری پریودنتال | اغلب هر ۳ تا ۴ ماه، بسته به پایداری لثه |
نظر صریح من: اگر دندانپزشک به شما پاکتهای لثه ۵-۶ میلیمتری، خونریزی، جرم زیر خط لثه و تحلیل استخوان را نشان دهد، انتخاب جرمگیری منظم به دلیل ارزانتر بودن مانند پاک کردن پیشخوان آشپزخانه و نادیده گرفتن کپک زیر سینک است. سطح قابل مشاهده بهبود مییابد. مشکل اصلی همچنان به کار خود ادامه میدهد.
قانون ۵: طرحهای PPO از قوانین زمانبندی استفاده میکنند که میتواند منجر به رد درخواست شود
ممکن است خدماتی تحت طرح PPO شما واجد شرایط باشد و همچنان به دلیل اینکه خیلی زود اتفاق افتاده است، رد شود.
قوانین زمانبندی از جمله شایعترین علل هزینههای غیرمنتظره دندانپزشکی برای جرمگیری، معاینه و عکسبرداری با اشعه ایکس هستند.
به این قوانین طرح توجه کنید:
| قانون زمانبندی | مثال | چرا مهم است؟ |
|---|---|---|
| سال تقویمی | مزایا از اول ژانویه بازنشانی میشوند | درک آن آسانتر است، اما همچنان مشمول محدودیتهای سالانه است |
| سال مزایا | مزایا در تاریخ طرح کارفرمای شما بازنشانی میشود | ممکن است تاریخ تنظیم مجدد شما اول جولای یا اول اکتبر باشد. |
| فاصله شش ماهه | نظافت هر شش ماه یکبار انجام میشود | چند روز زودتر میتواند منجر به انکار شود |
| نورد ۱۲ ماه | طرح، خدمات ۱۲ ماه قبل را محاسبه میکند | مراجعه به دفاتر دیگر اهمیت دارد |
| فراوانی خاص رویه | معاینه بایت وینگ هر ۱۲ ماه، عکسبرداری از کل دهان هر ۵ سال | رادیوگرافیهای مختلف در برنامههای زمانی مختلف تنظیم مجدد میشوند |
| دوره انتظار | طرح جدید، پوشش برخی از خدمات را به تأخیر میاندازد | برای کارهای بزرگ رایجتر است، اما مختص طرح است |
| حداکثر سالانه | این طرح تا سقف یک دلار سالانه پرداخت میکند | درمان بزرگتر میتواند به سرعت از مزایا استفاده کند |
این یک نسخه واقعی است: بیماری در ۲۰ فوریه نوبت دندانپزشکی دارد و نوبت بعدی را برای ۱۵ آگوست برنامهریزی میکند، چون به نظر شش ماه میرسد. اگر طبق برنامه، شش ماه کامل تا تاریخ دقیق لازم باشد، ۱۵ آگوست ممکن است خیلی زود باشد. ادعا میتواند رد شود، زیرا بیمار پنج روز کمتر وقت داشته است.
مثال دیگر: بیماری شغل خود را تغییر میدهد و یک طرح PPO جدید دریافت میکند. آنها فرض میکنند که همه چیز فوراً از نو تنظیم میشود. طرح جدید ممکن است دوره انتظار، بندهای مربوط به دندانهای از دست رفته، کاهش مزایا یا درخواست سابقه دندانپزشکی قبلی قبل از پوشش برخی از اقدامات درمانی داشته باشد. این قوانین به ویژه در صورتی اهمیت پیدا میکنند که شما در حال برنامهریزی برای درمانهای بزرگتر باشید، که در آن بیمه دندانپزشکی PPO برای کارهای دندانپزشکی عمده در هیوارد ممکن است شامل حداکثر هزینههای سالانه، دورههای انتظار و پوشش خاص هر دسته باشد.
قبل از برنامهریزی، این سؤالات خاص را بپرسید:
- سالانه چند مورد نظافت بزرگسالان تحت پوشش قرار میگیرد؟
- آیا قانون، سال تقویمی، سال مزایا، ۱۲ ماه متوالی یا بازه زمانی شش ماهه است؟
- آیا امتحانات جدا از نظافت محدود هستند؟
- چند وقت یکبار عکسبرداری بایتوینگ با اشعه ایکس تحت پوشش بیمه قرار میگیرد؟
- هر چند وقت یکبار پوشش تصویری از کل دهان یا رادیوگرافی پانورامیک ارائه میشود؟
- آیا فرانشیز شامل خدمات تشخیصی یا پیشگیرانه میشود؟
- حداکثر درآمد سالانه من چقدر است؟
- آیا این مطب دندانپزشکی با طرح PPO من در شبکه است؟
- آیا بیمه من قبلاً خدمات دندانپزشکی یا عکسبرداری با اشعه ایکس از مطب دیگری را ثبت کرده است؟
- آیا هزینههای ویزیتهای مربوط به مراقبتهای پریودنتال با هزینههای مربوط به جرمگیریهای منظم متفاوت است؟
این یک بحث اداری نیست. این پاسخها میتوانند مشخص کنند که آیا هزینه ویزیت شما ۱TP4T0، ۱TP4T40، ۱TP4T150 یا بیشتر است. اگر میخواهید جزئیات بیشتری از هزینههای معمول بیماران بدانید، به راهنمای ما مراجعه کنید. هزینه تمیز کردن دندان در هیوارد با بیمه PPO.
قانون ۶: طرحهای PPO با دندانپزشکان درون شبکه، پرداختهای قابل پیشبینیتری دارند
یک دندانپزشک PPO درون شبکه معمولاً هزینه شخصی شما را کاهش میدهد زیرا دندانپزشک با هزینههای قراردادی شرکت بیمه شما موافقت کرده است.
در طرحهای PPO، سه عدد اهمیت دارند:
| مدت | معنی ساده انگلیسی |
|---|---|
| هزینه دفتر | هزینه استاندارد دندانپزشک برای یک خدمت |
| هزینه قراردادی PPO | هزینه تخفیفدار توافقشده با طرح بیمه شما |
| سهم بیمار | مبلغی که پس از پرداخت حق بیمه بدهکار هستید، اگر بدهیای وجود داشته باشد |
برای مثال، فرض کنید هزینه مطب برای یک سرویس $200 است، اما هزینه قراردادی PPO شما $140 است. اگر طرح شما آن سرویس را پس از تعدیل PPO با مبلغ 100% پوشش دهد، ممکن است بدهی کمی داشته باشید یا اصلاً بدهی نداشته باشید. اگر دندانپزشک خارج از شبکه باشد، طرح شما ممکن است بر اساس مبلغ مجاز کمتری پرداخت کند، که میتواند مانده بیشتری برای شما باقی بگذارد.
بیماران اغلب از عبارات “بیمه PPO را میپذیرد” و “در شبکه با PPO من” طوری استفاده میکنند که انگار منظورشان یکی است. در حالی که اینطور نیست.
- بیمه PPO را میپذیرد یعنی دفتر ممکن است ادعاهایی را به طرح شما ارائه دهد.
- در شبکه یعنی دندانپزشک با شبکه PPO شما قرارداد دارد و با هزینههای مذاکرهای موافقت میکند.
در فب دنتال در هیوارد، ما یک مطب متمرکز بر PPO هستیم و میتوانیم قبل از قرار ملاقات، از عضویت طرح شما در شبکه اطمینان حاصل کنیم. این امر به ویژه برای بیمارانی که از کاسترو ولی، سن لورنزو، یونیون سیتی، سن لئاندرو، فرمونت و نیوآرک میآیند و میخواهند قبل از مراجعه، هزینههای قابل پیشبینیتری داشته باشند، مفید است.
مراقبتهای PPO درون شبکهای ممکن است در موارد زیر کمککننده باشد:
- هزینههای مذاکرهای پایینتر
- تخمینهای هزینه واضحتر
- ارسال آسانتر ادعا
- ماندههای غافلگیرکننده کمتر
- هماهنگی بهتر بین مزایا و برنامهریزی درمان
تخمینهای بیمه هنوز تخمینی هستند. هزینههای نهایی به معاینه، عکسبرداری با اشعه ایکس، تشخیص، پیچیدگی روش، قرارداد شبکه، تأیید مزایا و روند رسیدگی به درخواستهای شرکت بیمه بستگی دارد.
قانون 7: طرحهای PPO میتوانند بدون پرداخت 100% یک سرویس را “پوشش” دهند
“تحت پوشش” به این معنی است که این عمل ممکن است واجد شرایط پرداخت بیمه باشد. این همیشه به معنای رایگان بودن نیست.
همین یک کلمه، کلی ابهام ایجاد میکنه.
سهم بیمار شما ممکن است به موارد زیر بستگی داشته باشد:
- فرانشیز: مبلغی که قبل از مشارکت بیمه در برخی خدمات پرداخت میکنید
- بیمه سکهای: درصدی که شما پس از پرداخت سهم بیمه پرداخت میکنید
- کوپی: مبلغ ثابتی که برای یک خدمت بدهکار هستید
- حداکثر سالانه: بیشترین مبلغی که طرح شما در یک سال مزایا پرداخت خواهد کرد
- محدودیت فرکانس: هر چند وقت یکبار طرح هزینه خدمات را پرداخت میکند
- دوره انتظار: زمان قبل از اینکه یک طرح جدید رویههای خاصی را پوشش دهد
- وضعیت شبکه: آیا دندانپزشک در شبکه است یا خیر
- دسته بندی رویه: پیشگیرانه، تشخیصی، پایه، عمده یا پریودنتال
- سابقه قبلی: تمیز کردن، معاینات یا عکسبرداری با اشعه ایکس که از مطب دیگری ضبط شده است
مثال اول: طرح بیمه شما میگوید که معاینات روتین تحت پوشش هستند، اما فرانشیز شما مربوط به خدمات تشخیصی است. اگر فرانشیز شما $50 باشد و پرداخت نشده باشد، ممکن است $50 بدهکار باشید، حتی اگر معاینه "تحت پوشش" باشد.“
مثال دو: طرح شما سالی یک بار عکسبرداری بایتوینگ را پوشش میدهد. شما هشت ماه پیش در مطب دندانپزشکی دیگری عکسبرداری بایتوینگ انجام دادید. ممکن است به دلیل تکرار، عکسبرداری روتین بایتوینگ امروز پذیرفته نشود.
مثال سه: طرح شما هزینه جرمگیری دندان در مطب 100% با یک دندانپزشک PPO داخل شبکه را پوشش میدهد. اگر به مطب خارج از شبکه مراجعه کنید، ممکن است طرح هزینه کمتری بپردازد و شما مابهالتفاوت را بدهکار باشید.
سوال بهتر در مورد بیمه این نیست که “آیا من پوشش بیمهای دارم؟”
بپرسید: “طرح PPO خاص من احتمالاً برای این عمل خاص در این مطب خاص و در این تاریخ خاص چه مبلغی را پرداخت خواهد کرد؟”
این سطح از جزئیات، بیماران را محافظت میکند.
قانون ۸: طرحهای PPO ممکن است ویزیتهای اضافی برای مشکلات پزشکی یا لثه را پوشش دهند
برخی از طرحهای PPO بیش از دو جلسه جرمگیری در سال را پوشش میدهند، اما ویزیتهای اضافی معمولاً به دلیل پزشکی یا پریودنتال خاصی نیاز دارند.
بسیاری از بیماران میپرسند که آیا میتوانند سالی سه یا چهار جلسه جرمگیری داشته باشند. پاسخ به برنامه و تشخیص بستگی دارد.
ممکن است برای بیمارانی که شرایط زیر را دارند، نیاز به تمیز کردن یا ویزیتهای اضافی برای نگهداری دندان باشد:
- بیماری پریودنتال
- دیابت
- بارداری
- برخی بیماریهای قلبی
- تاریخچه درمان لثه
- خطر بالاتر پوسیدگی دندان
- خشکی دهان ناشی از داروها
- سابقه درمان سرطان
- شرایط پزشکی تضعیف کننده سیستم ایمنی
این مزایا تضمینشده نیستند. برخی از طرحهای PPO شامل پوشش پیشگیرانه پیشرفته هستند. برخی دیگر به ارائه مدارک نیاز دارند. برخی از کارفرمایان طرحهای غنیتری را خریداری میکنند که شامل نگهداری اضافی میشود. برخی دیگر طرحهای کمهزینهتری را خریداری میکنند که به دو بار نظافت منظم در سال محدود میشوند.
نگهداری پریودنتال شایسته توجه ویژه است. پس از SRP، بسیاری از بیماران نیاز دارند نگهداری پریودنتال, ، اغلب به صورت کدگذاری شده است D4910, هر سه یا چهار ماه. این ویزیت برای کنترل بیماری لثه پس از درمان فعال طراحی شده است. این ویزیت با یک دوره تمیز کردن شش ماهه معمول متفاوت است.
اگر طرح شما فقط دو جلسه تمیز کردن منظم را پوشش میدهد، ممکن است هنوز قوانین جداگانهای برای نگهداری پریودنتال داشته باشد. یا ممکن است نداشته باشد. تأیید ضروری است.
قانون ۹: فب دنتال میتواند مزایای PPO را قبل از درمان تأیید کند
فب دنتال میتواند قبل از درمان، مزایای PPO شما را تأیید کند تا قبل از نشستن روی صندلی، تخمین واضحتری داشته باشید.
تأیید مزایا تضمینی برای پرداخت نیست. شرکتهای بیمه هنگام پردازش خسارتها تصمیم نهایی را میگیرند. با این حال، تأیید یکی از بهترین راهها برای کاهش غافلگیریها است.
وقتی Fab Dental مزایا را تأیید میکند، تیم ممکن است موارد زیر را بررسی کند:
- آیا طرح PPO شما فعال است؟
- آیا فب دنتال در شبکه است؟
- دفعات نظافت بزرگسالان
- فراوانی امتحانات بر اساس نوع امتحان
- فرکانس اشعه ایکس بایت وینگ
- فرکانس رادیوگرافی تمام دهانی یا پانوراما
- وضعیت فرانشیز
- حداکثر سالانه باقیمانده
- درصد پوشش پیشگیرانه
- درصد پوشش پایه
- درصد پوشش اصلی
- پوشش مزایای پریودنتال
- دورههای انتظار
- سابقه تمیزکاری یا عکسبرداری با اشعه ایکس، در صورت موجود بودن از طرف بیمهگر
این امر به ویژه در صورتی مفید است که اخیراً شغل خود را تغییر داده باشید، طرح بیمه خود را عوض کرده باشید، به هیوارد نقل مکان کرده باشید، دندانپزشک خود را عوض کرده باشید یا چندین سال است که به دندانپزشکی مراجعه نکردهاید.
یک سناریوی رایج این است: یک بیمار جدید تماس میگیرد و میگوید: “من فقط به جرمگیری نیاز دارم و بیمه من سالی دو بار آن را پوشش میدهد.” ما مزایا را بررسی میکنیم و متوجه میشویم که بیمار چهار ماه پیش جرمگیری داشته است. به جای برنامهریزی برای ویزیتی که ممکن است منجر به رد شدن شود، میتوانیم قانون زمانبندی را توضیح دهیم و به برنامهریزی مناسب قرار ملاقات کمک کنیم.
یک سناریوی رایج دیگر: بیماری خونریزی لثه دارد و میخواهد مرتباً جرمگیری شود. میتوانیم توضیح دهیم که اگر معاینه بیماری پریودنتال را نشان دهد، مزایا ممکن است از جرمگیری پیشگیرانه به درمان پریودنتال تغییر کند. این کار بیمار را مجبور به درمان نمیکند. این کار به جای یک صورتحساب غافلگیرکننده، یک گفتگوی مالی مبتنی بر تشخیص برای بیمار فراهم میکند.
فب دنتال یک مطب دندانپزشکی خانوادگی در هیوارد با دسترسی قوی به اورژانس است،, درمان با اینویزیلاین تجربه و رویکردی متمرکز بر PPO. این مطب با بیش از ۱۰۰۰ نقد، امتیاز ۵.۰ دارد، اما ارزش واقعی برای بیماران بیمه در عمل است: ما به ترجمه کدها، درصدها، قوانین زمانبندی و فرانشیزها به انگلیسی ساده کمک میکنیم.
برای تمیز کردن، معاینه یا عکسبرداری از هایوارد خود برنامهریزی کنید
اگر بیمه دندانپزشکی PPO دارید و قرار است برای جرمگیری، معاینه یا عکسبرداری با اشعه ایکس به هیوارد مراجعه کنید، وقت ملاقات خود را تعیین کنید و از Fab Dental بخواهید که از قبل مزایای شما را تأیید کند.
کارت بیمه، کارت شناسایی عکسدار و هرگونه اطلاعات مربوط به آخرین ویزیت دندانپزشکی خود را همراه داشته باشید.
قبل از قرار ملاقات، سعی کنید به این سوالات پاسخ دهید:
- آخرین بار کی تمیزکاری کردی؟
- آخرین عکس رادیولوژی دندان شما کی بود؟
- آیا عکس بایت وینگ، عکس تمام دهان یا عکس پانورامیک گرفتید؟
- آیا تا به حال تحت درمان بیماری لثه یا جرمگیری عمیق قرار گرفتهاید؟
- آیا درد، تورم، خونریزی، حساسیت یا چرک دارید؟
- آیا بیمه شما اخیراً تغییر کرده است؟
- آیا طرح PPO شما از طریق کارفرما، همسر، والدین یا طرح بازار است؟
- آیا در طول یک سال گذشته به دندانپزشک دیگری مراجعه کردهاید؟
اگر درد یا تورم دارید، منتظر تاریخ بعدی معاینه روتین خود نمانید. درخواست معاینه محدود یا اورژانسی کنید. عفونتهای دندانی میتوانند به سرعت بدتر شوند و درمان زودهنگام اغلب سادهتر و کمهزینهتر از تأخیر در مراقبت است.
اگر ویزیت شما روتین است، فب دنتال میتواند به بررسی واجد شرایط بودن برای PPO کمک کند و توضیح دهد که طرح شما چه مواردی را برای جرمگیری، معاینه و رادیوگرافی پوشش میدهد. قیمت نهایی به معاینه، رادیوگرافی، تشخیص، پیچیدگی عمل، قرارداد بیمه و تأیید مزایا بستگی دارد.
آیا در هیوارد به جرمگیری، معاینه یا عکسبرداری با اشعه ایکس نیاز دارید؟
با فاب دنتال وقت بگیرید و از ما بخواهید قبل از مراجعه، مزایای PPO شما را بررسی کنیم.
رزرو نوبتسوالات متداول در مورد بیمه دندانپزشکی و نظافت
۱. بیمه دندانپزشکی PPO هر چند وقت یکبار هزینه های جرم گیری را پوشش می دهد؟
بیشتر طرحهای دندانپزشکی PPO دو جلسه جرمگیری منظم بزرگسالان در سال را پوشش میدهند، اما قانون زمانبندی متفاوت است. برخی از طرحها از سال تقویمی استفاده میکنند، برخی از سال مزایا، برخی یک دوره ۱۲ ماهه متوالی را در نظر میگیرند و برخی دیگر شش ماه کامل بین هر جلسه جرمگیری را لازم میدانند.
اگر برنامه شما مستلزم شش ماه فاصله بین نظافتها باشد، برنامهریزی پنج ماه و سه هفته پس از آخرین نظافت ممکن است منجر به رد درخواست شما شود.
۲. آیا بیمه PPO هزینه عکسبرداری دندان با اشعه ایکس را پوشش میدهد؟
بله، بیمه PPO اغلب رادیوگرافی دندان را پوشش میدهد، اما محدودیتهایی در تعداد دفعات آن اعمال میشود. رادیوگرافی بایتوینگ ممکن است هر ۶، ۱۲ یا ۲۴ ماه پوشش داده شود. رادیوگرافی تمام دهان یا پانوراما اغلب هر ۳ تا ۵ سال یک بار پوشش داده میشود.
پوشش بیمه همچنین به دلیل نیاز به عکسبرداری با اشعه ایکس بستگی دارد. عکسبرداری با اشعه ایکس برای درد دندان ممکن است متفاوت از عکسبرداریهای غربالگری معمول انجام شود.
۳. پوشش معاینات دندانپزشکی در هیوارد، کالیفرنیا معمولاً چگونه است؟
پوشش معاینات دندانپزشکی در هیوارد، کالیفرنیا، به طرح PPO شما و نوع معاینه بستگی دارد. معاینات دورهای اغلب سالی یک یا دو بار تحت پوشش قرار میگیرند. معاینات جامع بیمار جدید ممکن است محدودیتهای تناوب طولانیتری، اغلب ۳ تا ۵ سال، داشته باشند.
معاینات محدود یا اورژانسی برای درد، تورم، شکستگی دندان یا تروما ممکن است قوانین پوشش جداگانهای داشته باشند.
۴. آیا میتوانم با بیمه PPO سالی سه بار جرمگیری کنم؟
برخی از طرحهای PPO هزینه تمیز کردن اضافی دندانها را پوشش میدهند، به خصوص برای بیمارانی که بیماری پریودنتال، بارداری، دیابت، خشکی دهان، خطر بالای پوسیدگی دندان یا شرایط پزشکی خاص دارند. بسیاری از طرحها فقط دو بار تمیز کردن منظم دندان در سال را پوشش میدهند.
اگر هر سه یا چهار ماه یکبار به مراقبتهای پریودنتال نیاز دارید، ممکن است برنامهی درمانی شما این مراجعات را متفاوت از تمیز کردنهای منظم انجام دهد.
۵. چرا شرکت بیمه، خدمات نظافت من را رد کرد، در حالی که من سالی دو بار نظافت انجام میدهم؟
رایجترین دلیل، زمانبندی است. طرح شما ممکن است نیاز به شش ماه فاصله بین هر جلسه تمیز کردن داشته باشد، خدمات را در یک دوره ۱۲ ماهه متوالی بشمارد، یا تمیز کردن قبلی از یک مطب دندانپزشکی دیگر را پیگیری کند.
دلیل دیگر تشخیص است. اگر بیماری لثه وجود داشته باشد، ممکن است این ویزیت به عنوان یک جرمگیری پیشگیرانهی منظم محسوب نشود.
۶. آیا جرمگیری دندان با بیمه PPO رایگان است؟
گاهی اوقات. بسیاری از طرحهای PPO، در صورت مراجعه به دندانپزشک درون شبکه، هزینه تمیز کردن پیشگیرانه را در سطح 100% یا نزدیک آن پوشش میدهند. با این حال، فرانشیزها، محدودیتهای فرکانسی، طراحی طرح و وضعیت خارج از شبکه میتواند هزینههایی را برای بیمار ایجاد کند.
“پوشیده” همیشه به معنای “آزاد” نیست.”۷. آیا فاب دنتال بیمه PPO را قبول میکند؟
فب دنتال یک مطب دندانپزشکی با تمرکز بر طرح PPO در هیوارد است و میتواند به شما در تأیید عضویت طرحتان در شبکه کمک کند. تأیید مزایا میتواند تخمین واضحتری قبل از درمان ارائه دهد، اگرچه پرداخت بیمه تا زمان پردازش درخواست تضمین نمیشود.
۸. اگر درد دندان دارم اما وقت جرمگیری ندارم، چه کاری باید انجام دهم؟
فوراً با دندانپزشک تماس بگیرید و در مورد معاینه محدود یا اورژانسی سوال کنید. اگر درد شدید، تورم، چرک، ضربه یا تب همراه با علائم دندانی دارید، منتظر واجد شرایط بودن برای جرمگیری نباشید.
یک معاینه متمرکز بر مشکل ممکن است از مزایای بیمه متفاوتی نسبت به یک نظافت روتین استفاده کند.
۹. آیا بیمه PPO هزینه تمیز کردن عمیق دندان را پرداخت میکند؟
بسیاری از طرحهای PPO، جرمگیری عمیق دندان را پوشش میدهند، اما معمولاً تحت پوشش مزایای پریودنتال هستند و نه مزایای پیشگیرانه. هزینه شما ممکن است به فرانشیز، حق بیمه مشترک، تعداد ربعهای درمان شده، عکسبرداری با اشعه ایکس، اندازهگیری لثه و قوانین طرح بستگی داشته باشد.
جرمگیری عمیق دندان بر اساس یافتههای بیماری لثه توصیه میشود، نه فقط پوشش بیمه.
۱۰. آیا فب دنتال میتواند قبل از مراجعه، هزینه دقیق را به من بگوید؟
فب دنتال میتواند با تأیید مزایای PPO به تخمین هزینه شما کمک کند، اما قیمتگذاری نهایی به معاینه، رادیوگرافی، تشخیص، پیچیدگی عمل و نحوهی پردازش درخواستهای شرکت بیمه شما بستگی دارد.
برای جرمگیریهای روتین، تخمینها اغلب قابل پیشبینیتر هستند. برای بیماری لثه، درد یا درمانهای پیچیده، معمولاً ابتدا معاینه لازم است.