हेवर्ड में पीपीओ डेंटल इंश्योरेंस: वार्षिक अधिकतम सीमा, कटौती योग्य राशि और प्रतीक्षा अवधि उपचार लागत को कैसे प्रभावित करती हैं

अगर आपके पास हेवर्ड में पीपीओ डेंटल इंश्योरेंस है, तो आपका प्लान आपके डेंटल बिल को कम कर सकता है, लेकिन शायद उसे पूरी तरह खत्म नहीं करेगा।.

यह बात लोगों को आश्चर्यचकित करती है क्योंकि "कवर्ड" शब्द का अर्थ "भुगतान किया गया" जैसा लगता है। डेंटल इंश्योरेंस में ये दोनों अलग-अलग बातें हैं। कवर्ड प्रक्रिया का मतलब सिर्फ इतना है कि वह आपके प्लान के नियमों के अनुसार लाभ के लिए योग्य है। आपकी वास्तविक लागत प्लान की वार्षिक अधिकतम सीमा, डिडक्टिबल, वेटिंग पीरियड, कोइंश्योरेंस, नेटवर्क फीस, फ्रीक्वेंसी लिमिट और संभावित डाउनग्रेड पर निर्भर करती है।.

हेवर्ड स्थित फैब डेंटल में, हम हर हफ्ते ऐसा देखते हैं। एक मरीज पीपीओ बीमा के साथ आता है और क्राउन, डीप क्लीनिंग, नाइट गार्ड या किसी अन्य प्रकार के उपचार की उम्मीद करता है। रूट केनाल अधिकांश खर्च बीमा द्वारा वहन किया जाएगा। कभी-कभी ऐसा होता है। अन्य समयों में, योजना बहुत कम भुगतान करती है क्योंकि वार्षिक अधिकतम सीमा लगभग समाप्त हो चुकी होती है, कटौती योग्य राशि पूरी नहीं हुई होती है, या बीमा कंपनी योजना को डाउनग्रेड कर देती है।.

यह गाइड पीपीओ डेंटल इंश्योरेंस को सरल अंग्रेजी में समझाती है, ताकि आप इलाज में देरी करने, उपचार शुरू करने या प्लान बदलने से पहले बेहतर निर्णय ले सकें।.

पीपीओ डेंटल इंश्योरेंस आमतौर पर खर्चों को कम करता है, उन्हें पूरी तरह खत्म नहीं करता।

पीपीओ डेंटल इंश्योरेंस आमतौर पर आपके इलाज की लागत को कम करता है, लेकिन अधिकांश प्लान खर्च की सीमा और लागत साझाकरण के साथ डिजाइन किए जाते हैं।.

दंत चिकित्सक के पास आने वाले मरीज़ों की सबसे बड़ी गलतफहमी यही होती है। मेडिकल बीमा और दंत बीमा एक जैसे नहीं होते। कई मेडिकल प्लान गंभीर आपदाओं से सुरक्षा प्रदान करने के लिए बनाए जाते हैं: अस्पताल में भर्ती होना, सर्जरी, गंभीर बीमारी। वहीं, दंत बीमा प्लान अक्सर सीमित वार्षिक लाभ की तरह होते हैं।.

एक सामान्य पीपीओ डेंटल प्लान कुछ इस तरह दिख सकता है:

योजना की विशेषताएँ	सामान्य उदाहरण
निवारक देखभाल	80% से 100%
बुनियादी पुनर्स्थापनात्मक देखभाल	50% से 80%
प्रमुख देखभाल	40% से 50%
वार्षिक अधिकतम	$1,000 से $2,000
घटाया	$50 से $150

ये लाभ उपयोगी हैं। इनसे दांतों की सफाई, फिलिंग, क्राउन, डीप क्लीनिंग और आपातकालीन उपचार अधिक किफायती हो सकते हैं। लेकिन योजना में हर डॉलर का भुगतान शायद ही कभी होता है।.

यहां एक सरल मुकुट का उदाहरण दिया गया है:

वस्तु	मात्रा
इन-नेटवर्क पीपीओ क्राउन शुल्क	$1,300
प्रमुख सेवा कवरेज	50%
अपेक्षित बीमा भुगतान	$650

पहली नजर में, मरीज को उम्मीद है कि बीमा कंपनी $650 का भुगतान करेगी। फिर हमने योजना की जांच की और पाया:

• मरीज के पास $50 की कटौती योग्य राशि है।.
• इस योजना में वार्षिक लाभ के रूप में केवल $500 शेष हैं।.
• बीमा कंपनी ने सरकार द्वारा दी जाने वाली प्रतिपूर्ति राशि को कम कर दिया।.
• उसी दांत पर हाल ही में क्राउन लगाया गया था, जिसके कारण रिप्लेसमेंट की सीमा लागू हो गई।.

अब अपेक्षित $650 बीमा भुगतान में कमी आ सकती है।.

इसीलिए हम मरीजों से कहते हैं: "कवर" का मतलब "मुफ्त" नहीं है। इसका मतलब है कि यदि योजना के अन्य नियम पूरे होते हैं तो प्रक्रिया लाभ के लिए योग्य है।.

एक आम आपत्ति यह है, "तो फिर बीमा कराने का क्या फायदा?" यह एक वाजिब सवाल है। इसका मकसद जोखिम कम करना है, न कि पूरे खर्च को खत्म करना। पीपीओ योजना से सालाना सैकड़ों डॉलर की बचत हो सकती है, खासकर निवारक देखभाल और मामूली इलाज में। समस्या यह है कि 1,500 डॉलर के वार्षिक लाभ को असीमित चिकित्सा कवरेज की तरह मानना।.

हमारे हेवर्ड कार्यालय में, मैंने दोनों तरह के मामले देखे हैं। मैंने ऐसे मरीज़ भी देखे हैं जिन्होंने बीमा से पर्याप्त मदद न मिलने के कारण इलाज में देरी की। मैंने ऐसे मरीज़ भी देखे हैं जिन्होंने बहुत देर कर दी और अंत में उन्हें साधारण फिलिंग के बजाय रूट कैनाल और क्राउन की ज़रूरत पड़ी। बीमा ज़रूरी है, लेकिन समय भी उतना ही महत्वपूर्ण है।.

पीपीओ प्लान, डेंटल एचएमओ की तुलना में दंत चिकित्सकों के अधिक विकल्प प्रदान करते हैं।

पीपीओ प्लान आमतौर पर डेंटल एचएमओ की तुलना में दंत चिकित्सकों के अधिक विकल्प प्रदान करते हैं, लेकिन इस लचीलेपन के साथ अक्सर कटौती योग्य राशि, सह-बीमा और वार्षिक अधिकतम सीमा जैसी शर्तें जुड़ी होती हैं।.

पीपीओ, या प्रेफर्ड प्रोवाइडर ऑर्गनाइजेशन, एक डेंटल प्लान है जो दंत चिकित्सकों के एक नेटवर्क के साथ अनुबंध करता है। आप अक्सर नेटवर्क के भीतर या नेटवर्क के बाहर के प्रदाताओं से परामर्श ले सकते हैं, हालांकि नेटवर्क के भीतर उपचार कराने पर लागत आमतौर पर कम होती है।.

डेंटल एचएमओ (हेल्थ मेंटेनेंस ऑर्गनाइजेशन) में आमतौर पर आपको सीमित नेटवर्क में से ही चुनना होता है। कुछ प्लान आपको एक विशिष्ट क्लिनिक से जोड़ देते हैं। लागतें अधिक अनुमानित हो सकती हैं, लेकिन लचीलापन अक्सर कम होता है।.

व्यावहारिक अंतर यह है:

विशेषता	पीपीओ दंत बीमा	डेंटल एचएमओ
दंत चिकित्सक का विकल्प	नेटवर्क में मौजूद पीपीओ कार्यालयों के साथ अधिक व्यापक विकल्प।	आमतौर पर अधिक प्रतिबंधित
रेफरल	अक्सर रेफरल संबंधी प्रतिबंध कम होते हैं	इसके लिए नियुक्त प्रदाता या रेफरल की आवश्यकता हो सकती है।
प्रीमियम	अक्सर उच्चतर	अक्सर कम
तुरंत देय लागत	कटौती योग्य राशि, सह-बीमा और अधिकतम सीमा के आधार पर भिन्न होता है।	अक्सर निश्चित सहभुगतान
वार्षिक अधिकतम	सामान्य	कुछ योजनाओं में यह कम आम है
FLEXIBILITY	उच्च	निचला

ईस्ट बे के कई मरीज़ों के लिए, पीपीओ कवरेज आकर्षक है क्योंकि वे हेवर्ड, कास्त्रो वैली, यूनियन सिटी, सैन लिएंड्रो या फ्रेमोंट में किसी भरोसेमंद दंत चिकित्सक के पास ही जाना चाहते हैं। पीपीओ कवरेज तब भी उपयोगी हो सकता है जब आप पारिवारिक दंत चिकित्सा, आपातकालीन जांच, क्राउन आदि के लिए एक ही क्लिनिक चाहते हों।, इनविज़लाइन परामर्श, और नियमित देखभाल।.

इसका नुकसान यह है कि पीपीओ योजनाएं असीमित लाभ की गारंटी नहीं होतीं। इनमें निम्नलिखित शामिल हो सकते हैं:

• वार्षिक अधिकतम
• कटौतियां
• प्रतीक्षा अवधि
• प्रक्रिया श्रेणी सीमाएँ
• प्रतिस्थापन खंड
• आवृत्ति सीमाएँ
• डाउनग्रेड
• दांत गायब होने की शर्तें

डेंटल HMO सस्ता लग सकता है क्योंकि इसका मासिक प्रीमियम कम होता है। अगर आपकी प्राथमिकता सबसे कम मासिक खर्च है और आप सीमित डॉक्टर विकल्पों से संतुष्ट हैं, तो यह आपके लिए अच्छा विकल्प हो सकता है। PPO का मासिक खर्च अधिक हो सकता है, लेकिन अगर आप डेंटिस्ट चुनने की सुविधा, निरंतरता और नेटवर्क की लचीलता को महत्व देते हैं, तो यह प्रीमियम देना उचित हो सकता है।.

मेरी व्यावहारिक राय: अगर आपको अपने डेंटिस्ट पर पहले से ही भरोसा है और आपको नियमित सफाई से ज़्यादा देखभाल की ज़रूरत है, तो PPO कवरेज HMO की तुलना में ज़्यादा आसान होता है। अगर आपको कभी-कभार ही देखभाल की ज़रूरत पड़ती है और आप मुख्य रूप से कम प्रीमियम चाहते हैं, तो HMO आपके बजट के लिए ज़्यादा उपयुक्त हो सकता है।.

इन-नेटवर्क पीपीओ दंत चिकित्सक आपके रोगी के खर्च को कम कर सकते हैं।

पीपीओ नेटवर्क के अंतर्गत आने वाला दंत चिकित्सक आपकी लागत कम कर सकता है क्योंकि दंत चिकित्सक बीमा कंपनी द्वारा निर्धारित शुल्क पर सहमत हो गया है।.

अनुबंधित शुल्क वह कीमत है जो बीमा कंपनी और दंत चिकित्सक के बीच किसी कवर की गई सेवा के लिए तय की जाती है। आपका सह-बीमा, जो कवर की गई लागत में आपका हिस्सा है, आमतौर पर उस अनुबंधित राशि से ही गणना की जाती है।.

यहां एक सरलीकृत उदाहरण दिया गया है:

परिदृश्य	क्राउन शुल्क	बीमा भुगतान	संभावित रोगी भाग
इन-नेटवर्क पीपीओ दंत चिकित्सक	$1,300 अनुबंधित शुल्क	$650	$650
नेटवर्क से बाहर का दंत चिकित्सक	$1,600 कार्यालय शुल्क	$650 अनुमत राशि पर आधारित	$950 संभावित शेष राशि

यह उदाहरण सभी प्लान पर लागू नहीं होता, लेकिन यह मूल विचार को दर्शाता है। नेटवर्क में शामिल होने से अनुमत शुल्क कम हो सकता है और बैलेंस बिलिंग का जोखिम भी कम हो सकता है।.

बैलेंस बिलिंग का मतलब है कि मरीज को दंत चिकित्सक की फीस और बीमा कंपनी द्वारा स्वीकृत राशि के बीच का अंतर चुकाना पड़ सकता है। इन-नेटवर्क पीपीओ अनुबंध अक्सर कवर की गई सेवाओं के लिए इस अंतर को सीमित करते हैं।.

हेवर्ड और ईस्ट बे के मरीजों के लिए नेटवर्क स्टेटस महत्वपूर्ण है क्योंकि दंत चिकित्सा शुल्क शहरों और क्लीनिकों में अलग-अलग होते हैं। हेवर्ड में क्राउन लगवाने की कीमत ओकलैंड, प्लेज़ेंटन या सैन जोस में लगवाने की कीमत से अलग हो सकती है। पीपीओ अनुबंध इस अंतर को कम कर सकते हैं।.

फैब डेंटल में, पीपीओ (पे-प्राइवेट प्लान) पर ध्यान केंद्रित करने का मतलब है कि हमारी टीम उपचार से पहले मरीजों को प्लान के नियमों को समझाने में काफी समय व्यतीत करती है। इसका यह मतलब नहीं है कि हर प्लान उदारतापूर्वक भुगतान करता है। इसका मतलब यह है कि हम कोड पढ़ने, अनुमानों की जांच करने और मरीज को संभावित रूप से कितना भुगतान करना होगा, यह समझाने में अभ्यस्त हैं।.

किसी डेंटल क्लिनिक को चुनने से पहले, ये सवाल पूछें:

• “क्या आप मेरे पीपीओ प्लान के नेटवर्क में शामिल हैं?”
• “"क्या आप उपचार से पहले मेरे लाभों की पुष्टि कर सकते हैं?"”
• “"मेरी वार्षिक अधिकतम सीमा कितनी बची है?"”
• “क्या मेरी कटौती लागू होती है?”
• “"क्या मेरी योजना में प्रतीक्षा अवधि या आवृत्ति सीमाएँ हैं?"”
• “"अगर मुझे सीमित लाभ मिल रहे हैं तो क्या इलाज को चरणबद्ध तरीके से किया जा सकता है?"”
• “"क्या आप मेरे अनुमानित रोगी हिस्से को लिखित रूप में समझाएंगे?"”

एक अच्छे डेंटल क्लिनिक को आपको अनुमानित लागत समझाने में मदद करनी चाहिए, न कि केवल आपको एक संख्या थमा देनी चाहिए।.

दंत परीक्षण से लागत अनुमान अधिक सटीक हो जाते हैं

सटीक उपचार का अनुमान देने से पहले दंत चिकित्सक को आमतौर पर जांच और एक्स-रे की आवश्यकता होती है।.

कीमतों की जानकारी के लिए अलग-अलग जगहों पर फोन करने पर यह निराशाजनक लग सकता है। लेकिन चिकित्सकीय दृष्टि से यह आवश्यक भी है।.

किसी मरीज के दो दांत देखने में एक जैसे लग सकते हैं, लेकिन उनका इलाज बिल्कुल अलग हो सकता है। एक छोटी सी कैविटी में फिलिंग की जरूरत हो सकती है। एक गहरी कैविटी में क्राउन की जरूरत पड़ सकती है। अगर बैक्टीरिया नस तक पहुंच गया है, तो क्राउन लगाने से पहले दांत का रूट कैनाल करवाना पड़ सकता है। अगर दांत मसूड़े के नीचे से टूट गया है, तो उसे ठीक करना संभव नहीं हो सकता।.

उन स्थितियों में अलग-अलग दंत चिकित्सा संबंधी नियम, सामग्री, अपॉइंटमेंट, जोखिम और लागतें शामिल होती हैं।.

कोई मरीज फोन करके पूछ सकता है, "टूटे हुए दांत को ठीक कराने में कितना खर्च आएगा?"“

इसका सीधा जवाब यह है: यह इस बात पर निर्भर करता है कि "टूटा हुआ" का क्या अर्थ है।.

टूटे हुए दांत के लिए निम्नलिखित की आवश्यकता हो सकती है:

• किसी नुकीले किनारे को चिकना करना
• दांत के रंग की फिलिंग
• ए दंत मुकुट
• रूट कैनाल और क्राउन
• ए दांत उखाड़ना
• डेंटल इंप्लांट या ब्रिज पर चर्चा

प्रत्येक विकल्प की लागत, समयसीमा, सुविधा स्तर और दीर्घकालिक पूर्वानुमान अलग-अलग होते हैं।.

अंतिम मूल्य निम्नलिखित कारकों पर निर्भर करता है:

• दंत परीक्षण के निष्कर्ष
• एक्स-रे
• दांतों की स्थिति
• मसूड़ों और हड्डियों को सहारा
• प्रक्रिया की जटिलता
• आवश्यक सामग्री
• पीपीओ अनुबंधित शुल्क
• कटौती योग्य स्थिति
• शेष वार्षिक अधिकतम
• लाभ सत्यापन

सबसे स्वाभाविक आपत्ति यह होगी, "आप मुझे फोन पर ही कीमत क्यों नहीं बता सकते?" हम अक्सर अनुमानित लागत बता सकते हैं, लेकिन बिना जांच किए अंतिम कीमत बताना वैसा ही है जैसे सड़क किनारे से छत की मरम्मत का अनुमान लगाना। अधूरी जानकारी ही सबसे महंगा हिस्सा होती है।.

यदि लागत आपकी मुख्य चिंता है, तो अपॉइंटमेंट बुक करते समय इस बात का उल्लेख करें। एक अच्छी दंत चिकित्सा टीम विकल्पों, तात्कालिकता और समय पर चर्चा कर सकती है। उदाहरण के लिए, हम एक ऐसे दांत की पहचान कर सकते हैं जिसे तत्काल उपचार की आवश्यकता है और किसी अन्य समस्या की निगरानी कर सकते हैं या लाभ रीसेट होने के बाद उसका इलाज करवा सकते हैं।.

कवरेज श्रेणियां निर्धारित करती हैं कि पीपीओ योजनाएं कितना भुगतान करती हैं।

पीपीओ प्लान आमतौर पर निवारक, बुनियादी, प्रमुख और ऑर्थोडॉन्टिक सेवाओं के लिए अलग-अलग प्रतिशत का भुगतान करते हैं।.

यह श्रेणीबद्ध प्रणाली अधिकांश दंत चिकित्सा लाभों की आधारशिला है। यहीं से भ्रम की शुरुआत भी होती है।.

एक सामान्य योजना में देखभाल को इस प्रकार विभाजित किया जा सकता है:

वर्ग	सामान्य उदाहरण	सामान्य कवरेज
निवारक	जांच, सफाई, नियमित एक्स-रे	80% से 100%
बुनियादी	कुछ योजनाओं में फिलिंग, साधारण दांत निकालना और मसूड़ों की देखभाल शामिल है।	50% से 80%
प्रमुख	क्राउन, ब्रिज, डेन्चर, कुछ ओरल सर्जरी	40% से 50%
विषमदंत	कुछ योजनाओं में ब्रेसेस या इनविज़लाइन शामिल हैं।	अलग-अलग जीवनकाल अधिकतम

ये प्रतिशत उदाहरण मात्र हैं, कोई वादा नहीं। आपके प्लान दस्तावेज़ में दिए गए लाभ ही आपके वास्तविक लाभों को निर्धारित करते हैं।.

परिभाषाएँ यहाँ सहायक होती हैं:

• निवारक देखभाल इसका अर्थ है बीमारी को रोकने या उसका शीघ्र पता लगाने के लिए की जाने वाली देखभाल, जैसे कि जांच, सफाई और नियमित एक्स-रे।.
• बुनियादी देखभाल आमतौर पर इसका मतलब कम जटिल उपचार होता है, जैसे कि फिलिंग या साधारण दांत निकालना।.
• प्रमुख देखभाल आमतौर पर इसका मतलब उच्च लागत वाले उपचार होते हैं, जैसे कि क्राउन, ब्रिज, डेन्चर या कुछ ओरल सर्जरी।.
• ऑर्थोडॉन्टिक देखभाल इसका अर्थ है दांतों की गति से संबंधित उपचार, जैसे कि ब्रेसेज़ या इनविज़लाइन क्लियर एलाइनर्स।.

इससे वास्तविक निर्णयों पर असर पड़ता है।.

यदि आपकी बीमा योजना में 100% के तहत निवारक देखभाल शामिल है, तो सफाई न करवाना आमतौर पर आर्थिक दृष्टि से समझदारी भरा नहीं होता। इससे आप भुगतान किए गए लाभों का उपयोग नहीं कर पाएंगे और छोटी-मोटी समस्याएं महंगी साबित हो सकती हैं।.

यदि आपकी बीमा योजना में फिलिंग के लिए 80% और क्राउन के लिए 50% शुल्क शामिल है, तो शुरुआती चरण में ही सड़न का पता लगाने से पैसे की बचत हो सकती है। फिलिंग का खर्च क्राउन लगवाने की प्रतीक्षा करने की तुलना में काफी कम हो सकता है। यदि आप यह सुनिश्चित नहीं कर पा रहे हैं कि दंत चिकित्सक इन दोनों में से किसका चुनाव करते हैं, तो यह गाइड आपके लिए उपयोगी हो सकती है। क्या कैविटी में फिलिंग या क्राउन की आवश्यकता है यह शुरुआत करने के लिए एक उपयोगी जगह है।.

यदि आपके प्लान में ऑर्थोडॉन्टिक लाभ शामिल हैं, तो इनविज़लाइन का खर्च अलग से निर्धारित आजीवन ऑर्थोडॉन्टिक अधिकतम सीमा के अंतर्गत आंशिक रूप से कवर हो सकता है। आजीवन अधिकतम सीमा वह कुल राशि है जो प्लान उस व्यक्ति के लिए ऑर्थोडॉन्टिक्स के लिए भुगतान करेगा, न कि वह राशि जो वह हर साल भुगतान करता है।.

जब मरीज़ उपचार के विकल्पों की तुलना करते हैं, तो मैं तीन प्रश्नों को अलग-अलग करके देखना पसंद करता हूँ:

प्रश्न प्रकार	यह क्या पूछता है
नैदानिक प्रश्न	दांत के इलाज का सबसे अच्छा तरीका क्या है?
बीमा संबंधी प्रश्न	इस योजना से कितना योगदान मिलेगा?
व्यक्तिगत प्रश्न	आपके बजट, समय और जोखिम उठाने की क्षमता के हिसाब से कौन सा विकल्प सबसे उपयुक्त है?

बीमा को निर्णय लेने में सहायक होना चाहिए। इसे निदान का स्थान नहीं लेना चाहिए।.

वार्षिक अधिकतम सीमा आपके वार्षिक दंत चिकित्सा लाभों को सीमित करती है।

डेंटल इंश्योरेंस की वार्षिक अधिकतम सीमा वह अधिकतम राशि है जो आपका पीपीओ प्लान एक लाभ वर्ष के दौरान कवर किए गए उपचार के लिए भुगतान करेगा।.

यही एक बड़ा कारण है कि हेवर्ड में पीपीओ डेंटल इंश्योरेंस पूरी राशि का भुगतान नहीं करता है।.

यदि आपकी वार्षिक अधिकतम सीमा 1,500 रुपये है, तो बीमा कंपनी उस योजना वर्ष के दौरान कवर की गई दंत चिकित्सा सेवाओं के लिए 1,500 रुपये तक का भुगतान करती है। उसके बाद, अतिरिक्त कवर की गई देखभाल आमतौर पर लाभ वर्ष के पुनः शुरू होने तक आपकी जिम्मेदारी बन जाती है।.

ये रहा एक सरल उदाहरण:

इलाज	बीमा भुगतान
दो बार सफाई, जांच और एक्स-रे	$400
भरना	$180
ताज	$700
कुल प्रयुक्त	$1,280
वार्षिक अधिकतम	$1,500
शेष लाभ	$220

यदि आपको वर्ष समाप्त होने से पहले एक और क्राउन की आवश्यकता है, तो योजना में योगदान करने के लिए केवल $220 ही शेष हो सकता है, भले ही क्राउन "कवर" किए गए हों।“

वार्षिक अधिकतम राशि आपकी कटौती योग्य राशि नहीं है। कटौती योग्य राशि वह राशि है जो बीमा कंपनी द्वारा कुछ सेवाओं के लिए भुगतान शुरू करने से पहले आपको चुकानी पड़ती है। वार्षिक अधिकतम राशि योजना की वार्षिक भुगतान सीमा है।.

कई मरीज़ जानते हैं कि उनके पास बीमा है, लेकिन उन्हें यह नहीं पता होता कि उनके पास $1,400 का टीका बचा है या $40 का। इस अंतर से उपचार योजना, समय और वित्तीय बातचीत में महत्वपूर्ण बदलाव आ सकते हैं।.

वार्षिक अधिकतम सीमाएं आमतौर पर रीसेट हो जाती हैं:

• कैलेंडर वर्ष की योजनाओं के लिए 1 जनवरी
• कुछ नियोक्ता योजनाओं के लिए योजना की वर्षगांठ की तारीख पर
• लाभ अनुबंध द्वारा निर्धारित किसी अन्य तिथि पर

यह न मानें कि आपके जीवनसाथी, पड़ोसी या सहकर्मी की दंत योजना आपकी योजना के समान ही काम करती है। हेवर्ड में एक शिक्षक, यूनियन सिटी में एक गोदाम कर्मचारी और साउथ बे में एक तकनीकी कर्मचारी, सभी के पास पीपीओ दंत बीमा हो सकता है, जिनके नियम पूरी तरह से अलग-अलग हों।.

व्यावहारिक सलाह: यदि आपको किसी बड़े इलाज की आवश्यकता है और आपकी वार्षिक अधिकतम बीमा राशि लगभग समाप्त हो चुकी है, तो पता करें कि क्या इलाज को सुरक्षित रूप से कई वर्षों में किस्तों में कराया जा सकता है। कभी-कभी यह संभव होता है। लेकिन कभी-कभी इलाज में देरी से दर्द, फ्रैक्चर, संक्रमण या दांत खोने का खतरा बढ़ जाता है।.

यह निर्णय परीक्षा के बाद लिया जाना चाहिए, न कि अनुमान के आधार पर।.

कटौती योग्य राशि प्रारंभिक पुनर्स्थापना लागत को बढ़ाती है

डेंटल डिडक्टिबल वह राशि है जो आप अपने पीपीओ प्लान द्वारा कुछ कवर की गई सेवाओं के लिए भुगतान शुरू करने से पहले चुकाते हैं।.

आम तौर पर, फिलिंग, क्राउन, रूट कैनाल, दांत निकालना और मसूड़ों के इलाज जैसी बुनियादी और बड़ी प्रक्रियाओं पर कटौती लागू होती है। यह अक्सर निवारक देखभाल पर लागू नहीं होती है, लेकिन योजनाएं अलग-अलग होती हैं।.

यहां एक सामान्य उदाहरण दिया गया है:

वस्तु	मात्रा
भरने का शुल्क	$250
योजना कटौती योग्य	$50
कवरेज भरना	कटौती के बाद 80%

गणना कुछ इस प्रकार हो सकती है:

कदम	मात्रा
भरने का शुल्क	$250
रोगी कटौती योग्य	$50
बाकी अमाउंट	$200
बीमा कंपनी शेष राशि का 80% भुगतान करती है।	$160
मरीज को कटौती योग्य राशि के साथ-साथ 20% सह-बीमा का भुगतान करना होगा।	$90

कटौती योग्य राशि को समझे बिना, मरीज को उम्मीद हो सकती है कि उसे $250 में से केवल 20% या $50 का भुगतान करना होगा। इसके बजाय, मरीज का हिस्सा $90 हो सकता है।.

एक फिलिंग के लिए, अंतर शायद बहुत बड़ा न लगे। लेकिन कई फिलिंग, क्राउन या पारिवारिक उपचार के मामले में, डिडक्टिबल और कोइंश्योरेंस अधिक स्पष्ट हो जाते हैं।.

कुछ पीपीओ योजनाओं में निम्नलिखित विशेषताएं होती हैं:

• व्यक्तिगत कटौती
• पारिवारिक कटौती
• इन-नेटवर्क और आउट-ऑफ-नेटवर्क डिडक्टिबल को अलग-अलग करें
• निवारक सेवाओं के लिए कटौती योग्य राशि माफ कर दी गई है।
• कटौती योग्य राशि जो प्रत्येक लाभ वर्ष में रीसेट हो जाती है

हेवर्ड में रहने वाले परिवारों के लिए यह बात तुरंत मायने रख सकती है। एक बच्चे के दांतों की सफाई का खर्च पूरी तरह से कवर हो सकता है, जबकि दूसरे बच्चे के दांतों में फिलिंग करवाने पर डिडक्टिबल लागू हो सकता है। माता-पिता के दांतों में क्राउन लगवाने पर वार्षिक अधिकतम सीमा का अधिकांश हिस्सा खर्च हो सकता है। इन छोटी-छोटी बातों से घर का खर्च काफी बढ़ जाता है।.

उपचार शुरू करने से पहले, पूछें: "क्या मेरी कटौती योग्य राशि पूरी हो चुकी है?" यह छोटा सा सवाल बिल में होने वाली आम अप्रत्याशित समस्याओं से बचाता है।.

प्रतीक्षा अवधि तत्काल कवरेज मिलने में बाधा बन सकती है।

प्रतीक्षा अवधि का अर्थ है कि आपका पीपीओ प्लान कुछ प्रक्रियाओं को तब तक कवर नहीं कर सकता जब तक कि आप एक निश्चित अवधि के लिए नामांकित न हो जाएं।.

कुछ व्यक्तिगत दंत चिकित्सा योजनाओं में प्रतीक्षा अवधि आम बात है, जबकि नियोक्ता द्वारा प्रायोजित कुछ सामूहिक योजनाओं में यह कम आम है। फिर भी, यह अवधि महत्वपूर्ण है क्योंकि इससे दांतों की कोई गंभीर समस्या एक बड़े वित्तीय झटके में बदल सकती है।.

किसी योजना में इस प्रकार की प्रतीक्षा अवधि का उपयोग किया जा सकता है:

सेवा प्रकार	प्रतीक्षा अवधि का उदाहरण
निवारक देखभाल	कोई नहीं
बुनियादी सेवाएं	3 से 6 महीने
प्रमुख सेवाएं	6 से 12 महीने
विषमदंत	12 महीने या उससे अधिक समय तक कवर नहीं किया गया

यह दर्दनाक संस्करण है।.

एक मरीज़ मार्च में पीपीओ डेंटल इंश्योरेंस करवाता है क्योंकि उसके दांत में दर्द हो रहा था। वह अप्रैल में जांच के लिए अपॉइंटमेंट लेता है और उसे पता चलता है कि उसे क्राउन लगवाने की ज़रूरत है। उसकी योजना में 50% के तहत क्राउन का खर्च शामिल है, लेकिन 12 महीने की प्रतीक्षा अवधि के बाद ही।.

सरकार द्वारा भुगतान की गई राशि को बीमाकृत के रूप में सूचीबद्ध किया गया है, लेकिन अभी तक इसका भुगतान नहीं किया जाना है।.

यह अंतर मायने रखता है।.

यदि आपको पहले से ही लक्षण हैं, तो डेंटल इंश्योरेंस न खरीदें और यह न सोचें कि इससे बड़े इलाज का खर्च तुरंत निकल जाएगा। बीमा कराने से पहले प्रतीक्षा अवधि के नियमों को ध्यान से पढ़ें। फिर डेंटल क्लिनिक में कॉल करके लाभ की जानकारी प्राप्त करें।.

इससे भी महत्वपूर्ण बात: यदि आपको सूजन, तेज दर्द, बुखार, चेहरे पर सूजन, चोट या चबाने पर दर्द हो, तो बीमा के लिए महीनों तक इंतजार न करें। दांतों के संक्रमण और टूटे दांत और भी खराब हो सकते हैं। इंतजार करने से आपके विकल्प सीमित हो सकते हैं और लागत बढ़ सकती है।.

कभी-कभी दंत चिकित्सक समस्या को तब तक स्थिर रख सकते हैं जब तक आप अंतिम उपचार की योजना नहीं बना लेते। उदाहरण के लिए:

• अस्थायी फिलिंग दांत को थोड़े समय के लिए सुरक्षित रख सकती है।.
• आपातकालीन जांच से संक्रमण या फ्रैक्चर का पता चल सकता है।.
• सीमित संक्रमण की स्थितियों में एंटीबायोटिक्स मददगार हो सकती हैं, लेकिन वे दांत को ठीक नहीं करतीं।.
• एक चरणबद्ध योजना के तहत पहले तत्काल समस्या का समाधान किया जा सकता है और बाकी समस्याओं को रणनीतिक रूप से निर्धारित किया जा सकता है।.

बीमा के समय को ध्यान में रखते हुए स्वयं निदान न करें। दांत की जांच करवाएं।.

रेटिंग में कमी और आवृत्ति सीमाएं प्रतिपूर्ति को कम करती हैं

ग्रेड में कमी और आवृत्ति सीमाएं आपके पीपीओ प्लान को उम्मीद से कम भुगतान करने का कारण बन सकती हैं, भले ही उपचार कवर किया गया हो।.

ये दंत बीमा के दो सबसे कम समझे जाने वाले नियम हैं।.

ए ढाल ऐसा तब होता है जब बीमा कंपनी आपके द्वारा चुने गए उपचार की तुलना में कम खर्चीले विकल्प के आधार पर भुगतान करती है।.

उदाहरण: आपके दंत चिकित्सक ने पीछे के दांत में दांत के रंग की फिलिंग लगाने की सलाह दी है। आपकी बीमा योजना चांदी के अमलगम फिलिंग के आधार पर प्रतिपूर्ति कर सकती है। आप अभी भी दांत के रंग की फिलिंग चुन सकते हैं, लेकिन इसमें आपको अधिक खर्च करना पड़ सकता है।.

एक अन्य उदाहरण क्राउन से संबंधित है। पॉलिसी के आधार पर, कोई योजना कम लागत वाले धातु के क्राउन विकल्प के बदले पोर्सिलेन क्राउन की प्रतिपूर्ति कर सकती है।.

ए आवृत्ति सीमा यह नियंत्रित करता है कि किसी सेवा को कितनी बार कवर किया जाएगा।.

सामान्य उदाहरणों में शामिल हैं:

सेवा	संभावित आवृत्ति सीमा
नियमित सफाई	साल में 2 बार या हर 6 महीने में एक बार
काटने वाले पंखों के एक्स-रे	हर 12 महीने में एक बार
पूरे मुंह का एक्स-रे	हर 3 से 5 साल में एक बार
मुकुट	हर 5 से 10 साल में एक बार बदलें
डेन्चर	हर 5 से 10 साल में एक बार बदलें
फ्लोराइड	केवल एक निश्चित आयु तक ही कवर किया गया है

यहां एक वास्तविक उदाहरण दिया गया है।.

एक मरीज ने छह साल पहले किसी दूसरे क्लिनिक में दांत पर क्राउन लगवाया था। क्राउन टूट गया है और अब दांत पर नया क्राउन लगवाने की जरूरत है। मरीज के पीपीओ प्लान के तहत क्राउन बदलने की सीमा हर 10 साल में एक बार है। प्लान भुगतान से इनकार कर सकता है या भुगतान कम कर सकता है क्योंकि अनुबंध के अनुसार पुराना क्राउन "पर्याप्त पुराना" नहीं माना जा रहा है।.

चिकित्सकीय दृष्टि से, दांत को अभी भी उपचार की आवश्यकता हो सकती है। बीमा कंपनी द्वारा दी जाने वाली सहायता राशि कम हो सकती है।.

मरीज अक्सर पूछते हैं, "क्या दंत चिकित्सक महंगा विकल्प चुन रहे हैं?" कभी-कभी कई उचित विकल्प मौजूद होते हैं। कभी-कभी नहीं होते। गहरे क्षय, बड़ी दरार या कमजोर बची संरचना वाले दांत को बीमा कंपनी द्वारा भुगतान की जाने वाली राशि की परवाह किए बिना क्राउन की आवश्यकता हो सकती है।.

लाभों की समीक्षा करते समय, हम उन मुद्दों की तलाश करते हैं जो अनुमान को बदल सकते हैं:

• क्या इस दांत पर पहले कभी क्राउन लगाया गया था?
• आपने आखिरी बार पूरे मुंह का एक्स-रे कब करवाया था?
• क्या हाल ही में पेरियोडोंटल स्केलिंग की गई है?
• क्या सफाई का कार्य कैलेंडर वर्ष के आधार पर किया जाता है या छह महीने के अंतराल पर?
• क्या इसमें दांत न होने से संबंधित कोई शर्त है?
• क्या इस योजना के तहत कंपोजिट फिलिंग या क्राउन को कमतर आंका जाता है?

ए दांत गायब होने का खंड यह एक ऐसा नियम है जो आपके मौजूदा प्लान के शुरू होने से पहले से ही गायब दांत को बदलने से इनकार कर सकता है। यह ब्रिज, आंशिक डेन्चर और इंप्लांट को प्रभावित कर सकता है।.

यदि आप अपना दंत चिकित्सक बदल रहे हैं, तो हाल के एक्स-रे और उपचार संबंधी दस्तावेज़ (यदि उपलब्ध हों) साथ ले जाएं। ये दस्तावेज़ आपको उन सेवाओं के दोहराव से बचने में मदद कर सकते हैं जिन्हें बीमा कवर नहीं करेगा।.

लाभ जांच से आपके वास्तविक रोगी हिस्से का अनुमान लगाया जा सकता है।

बेनिफिट्स चेक से यह अनुमान लगाया जाता है कि आपका पीपीओ प्लान आपके प्लान के नियमों और अनुशंसित उपचार के आधार पर कितना भुगतान कर सकता है और आपको कितना भुगतान करना पड़ सकता है।.

यह "मेरे पास बीमा है" और "इसमें मुझे कितना खर्च आएगा?" के बीच का सेतु है।“

लाभ संबंधी जांच में आमतौर पर निम्नलिखित की समीक्षा की जाती है:

• क्या दंत चिकित्सक नेटवर्क के अंतर्गत आता है?
• योजना की प्रभावी तिथि
• वार्षिक अधिकतम
• शेष लाभ
• घटाया
• कटौती योग्य शेष राशि
• कवरेज प्रतिशत
• प्रतीक्षा अवधि
• आवृत्ति सीमाएँ
• डाउनग्रेड
• दांत गायब होने की शर्तें
• यदि प्रासंगिक हो तो ऑर्थोडॉन्टिक लाभ
• क्या पूर्व-अनुमति की सिफारिश की जाती है?

ए उपचार-पूर्व अनुमान, इसे कभी-कभी पूर्व-अनुमति भी कहा जाता है, इसमें बीमा कंपनी से उपचार शुरू होने से पहले लाभों का अनुमान लगाने के लिए कहा जाता है। यह अक्सर उच्च लागत वाली देखभाल के लिए उपयोगी होता है, जिसमें शामिल हैं:

• मुकुट
• पुलों
• डेन्चर
• प्रत्यारोपण
• गहन सफाई
• मुख शल्य चिकित्सा
• इनविज़लाइन या ऑर्थोडॉन्टिक उपचार

ए गहरी सफाई यह आम बोलचाल का शब्द है स्केलिंग और रूट प्लानिंग. स्केलिंग का अर्थ है मसूड़ों के नीचे से प्लाक और जमे हुए टार्टर को हटाना। रूट प्लानिंग का अर्थ है मसूड़ों की जड़ों की सतह को चिकना करना ताकि मसूड़े अधिक अनुमानित तरीके से ठीक हो सकें। इसका उपयोग मसूड़ों की बीमारी के इलाज के लिए किया जाता है, न कि केवल "अधिक सफाई" के लिए।“

महत्वपूर्ण सीमा: उपचार से पहले का अनुमान हमेशा भुगतान की गारंटी नहीं होता। बीमा कंपनी पात्रता, शेष अधिकतम राशि, योजना में बदलाव, दावे की समीक्षा या अधूरी जानकारी के आधार पर भुगतान में परिवर्तन कर सकती है।.

फिर भी, अनुमान लगाने की तुलना में लाभों की जांच करना कहीं बेहतर है।.

फैब डेंटल में, हमारे पास अक्सर हेवर्ड, सैन लिएंड्रो, यूनियन सिटी, कास्त्रो वैली और आसपास के ईस्ट बे समुदायों से ऐसे मरीज आते हैं जो बस यह जानना चाहते हैं कि बीमा के आंकड़े क्या हैं। यह स्वाभाविक है। डेंटल इंश्योरेंस की भाषा ऐसी लगती है मानो इसे उन लोगों ने लिखा हो जिन्होंने कभी खुद डेंटल क्लिनिक में बैठकर यह फैसला नहीं लिया हो।.

एक उपयोगी अनुमान से निम्नलिखित प्रश्नों का उत्तर मिलना चाहिए:

• कौन सी प्रक्रिया अनुशंसित है?
• इसकी अनुशंसा क्यों की जाती है?
• कुल अनुमानित शुल्क कितना है?
• बीमा कंपनी द्वारा अनुमानित रूप से कितना भुगतान किया जाएगा?
• मेरे मरीज का अनुमानित हिस्सा कितना होगा?
• क्या इससे मेरी वार्षिक अधिकतम सीमा का उपयोग होगा?
• क्या उपचार के कोई वैकल्पिक तरीके हैं?
• अगर मैं देरी करूं तो क्या होगा?

अगर आपको अपने अनुमान को समझने में कोई समस्या हो, तो पूछें। आप कोई झंझट नहीं कर रहे हैं, बल्कि आप एक जिम्मेदार व्यक्ति हैं।.

उपचार का समय पीपीओ लाभों की अवधि बढ़ा सकता है

रणनीतिक समय निर्धारण से आपको पीपीओ लाभों का कुशलतापूर्वक उपयोग करने में मदद मिल सकती है, लेकिन असुरक्षित देरी से उपचार अधिक महंगा हो सकता है।.

यहीं पर योजना बनाना महत्वपूर्ण हो जाता है।.

यदि आपकी वार्षिक अधिकतम सीमा जल्द ही रीसेट होने वाली है और आपकी दंत समस्या स्थिर है, तो आपका दंत चिकित्सक उपचार को दो लाभ वर्षों में चरणबद्ध तरीके से पूरा कर सकता है। उदाहरण के लिए, यदि आपको नवंबर में दो क्राउन लगवाने हैं और आपकी योजना जनवरी में रीसेट होती है, तो आप एक क्राउन अभी लगवा सकते हैं और दूसरा लाभ नवीनीकृत होने के बाद लगवा सकते हैं।.

इससे अल्पकालिक जेब खर्च का दबाव कम हो सकता है।.

समय का सही चुनाव तब सहायक हो सकता है जब:

• यदि क्राउन बदलने की प्रक्रिया दर्द रहित हो तो कुछ हफ्तों तक सुरक्षित रूप से प्रतीक्षा की जा सकती है।.
• जरूरी फिलिंग पूरी होने के बाद नाइट गार्ड की व्यवस्था की जा सकती है।.
• ऑर्थोडॉन्टिक लाभों की पुष्टि हो जाने के बाद इनविज़लाइन उपचार शुरू किया जा सकता है।.
• वार्षिक अधिकतम अवधि के नवीनीकरण के बाद उपचार के दूसरे चरण की योजना बनाई जा सकती है।.

इंतजार करना तब उल्टा पड़ सकता है जब:

• एक गहरी गुहा तंत्रिका तक पहुंच जाती है और इसके लिए रूट कैनाल की आवश्यकता होती है।.
• दांत में दरार पड़ने पर वह टूट जाता है और उसे ठीक नहीं किया जा सकता।.
• मसूड़ों का संक्रमण बिगड़ जाता है और इसके लिए अधिक गहन पेरियोडोंटल देखभाल की आवश्यकता होती है।.
• दांतों में सूजन एक गंभीर संक्रमण का कारण बन सकती है।.
• टूटी हुई फिलिंग से दांत की संरचना में और अधिक दरार आ सकती है।.

मैंने कई बार ऐसी बातचीत की है जिसमें सबसे अच्छी वित्तीय सलाह यह नहीं थी कि "बीमा का इंतजार करो।" बल्कि यह थी कि "इस समस्या का अभी समाधान करो ताकि यह आगे चलकर और भी बड़ी और महंगी समस्या न बन जाए।"“

यह पैटर्न को पहचानने की क्षमता से आता है। दांत लाभों की पुस्तिकाएं नहीं पढ़ते। सड़न, दरारें और संक्रमण अपनी-अपनी समय-सीमा के अनुसार बढ़ते हैं।.

एक सुविचारित उपचार योजना देखभाल को प्राथमिकताओं के अनुसार व्यवस्थित कर सकती है:

प्राथमिकता	अर्थ	उदाहरण
अति आवश्यक	तुरंत इलाज करें	सूजन, तेज दर्द, संक्रमण, टूटा हुआ दांत
जल्द ही	स्थिति बिगड़ने से पहले ही इलाज करें	गहरी गुहा, दरारयुक्त भराई, सक्रिय क्षय
की योजना बनाई	रणनीतिक रूप से कार्यक्रम निर्धारित करें	क्राउन रिप्लेसमेंट, नाइट गार्ड, इनविज़लाइन
निगरानी करना	चेकअप के दौरान ध्यान रखें	प्रारंभिक इनेमल परिवर्तन, छोटी, न बढ़ने वाली दरारें

यह दृष्टिकोण आपको अपने स्वास्थ्य को खतरे में डाले बिना लाभों का बुद्धिमानी से उपयोग करने में मदद करता है।.

हेवर्ड में पीपीओ दंत चिकित्सक से संपर्क करने से पहले कोई अनुमान न लगाएं।

जब आपको लाभों को समझने, उपचार की लागत का अनुमान लगाने या यह तय करने में मदद की आवश्यकता हो कि क्या किसी दंत समस्या को सुरक्षित रूप से प्रतीक्षा की जा सकती है, तो हेवर्ड में स्थित पीपीओ दंत चिकित्सक से संपर्क करें।.

अपॉइंटमेंट बुक करने से पहले आपको बीमा विशेषज्ञ बनने की ज़रूरत नहीं है। पीपीओ (पे-पॉजिटिव प्लानिंग) पर केंद्रित डेंटल क्लिनिक आपको प्लान को व्यावहारिक चरणों में बदलने में मदद करेगा।.

यदि आपको निम्नलिखित लक्षण हों तो तुरंत कॉल करें:

• दांत का दर्द जो एक या दो दिन से अधिक समय तक बना रहे
• मसूड़ों, जबड़े या चेहरे में सूजन
• टूटा हुआ दांत
• फिलिंग या क्राउन का निकल जाना
• काटने पर दर्द
• मसूड़ों से खून आना जो ठीक न हो
• दांतों में चोट
• मुंह का स्वाद खराब होना या संक्रमण की संभावना
• एक ढीला दांत
• दांत दर्द से पीड़ित बच्चा
• एक उपचार का अनुमान जिसे आप समझ नहीं पा रहे हैं

आपातकालीन स्थितियों में, त्वरित पहुंच महत्वपूर्ण होती है। फैब डेंटल यह सुविधा प्रदान करता है। आपातकालीन दंत चिकित्सा पहुंच हेवर्ड और आसपास के ईस्ट बे क्षेत्र के मरीज़ों, जिनमें परिवार भी शामिल हैं, के लिए। यदि आपके पास पीपीओ डेंटल इंश्योरेंस है, तो हमारी टीम लाभों की जांच करने, आपके हिस्से का अनुमान लगाने और जांच के बाद की प्रक्रिया समझाने में आपकी मदद कर सकती है।.

फैब डेंटल एक पारिवारिक दंत चिकित्सा केंद्र भी है, जो तब मददगार होता है जब परिवार के कई सदस्य एक ही पीपीओ योजना का उपयोग करते हैं। एक अभिभावक को क्राउन की आवश्यकता हो सकती है, दूसरे को दांतों की सफाई की, और बच्चे को सीलेंट या फिलिंग की आवश्यकता हो सकती है। वार्षिक अधिकतम सीमा और कटौती योग्य राशि को ध्यान में रखते हुए उपचार का समन्वय करने से आर्थिक रूप से काफी लाभ हो सकता है।.

यदि आप इनविज़लाइन थेरेपी लेने की सोच रहे हैं, तो ऑर्थोडॉन्टिक लाभों के बारे में विशेष रूप से पूछें। पीपीओ प्लान अलग-अलग होते हैं। कुछ में वयस्कों के लिए ऑर्थोडॉन्टिक कवरेज शामिल होता है। कुछ में केवल बच्चों के लिए। कुछ में आजीवन अधिकतम सीमा होती है। कुछ में क्लियर एलाइनर्स शामिल नहीं होते हैं। शुरू करने से पहले आपको यह सब जानना चाहिए। यह गाइड आपको इन लाभों के बारे में जानकारी प्रदान करेगी। इनविज़लाइन उपचार की लागत इससे आपको यह समझने में मदद मिल सकती है कि लाभ लागू होने से पहले मूल्य निर्धारण को क्या प्रभावित करता है।.

अंतिम कीमत हमेशा आपकी जांच, एक्स-रे, प्रक्रिया की जटिलता और बीमा लाभों के सत्यापन पर निर्भर करती है। लेकिन बीमा पुस्तिका से अनुमान लगाने के बजाय मूल्यांकन करवाकर आप सही कीमत के काफी करीब पहुंच सकते हैं।.

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